孙思进医生的科普号

江苏省启东市中医院 陈洪娟 来源:健康报 我一直以为，有一种美丽，它宁静却恒远，平和却大气，能穿越时空，穿越天地万物，直抵人的心扉。那就是朴素！ 朴素是一种本色与纯真。“清水出芙蓉，天然去雕饰”，朴素的人，他的衣着，他的谈吐，他的行为，都不做任何的伪饰，清澈而透明，可亲又可近。宋庆龄曾对扮演她的演员说：“不要烫头发，我一辈子不烫头发。”她被公认为是宋氏三姐妹中最美的，也是最令人敬佩和景仰的。一直到晚年，她都坚持过着不骄不奢的生活。她见过太多繁华绚丽，却以一种朴素的力量显示着她的尊贵。一颗朴素的心，去伪迹、除金饰，少攀比、淡物欲，只是简单地、淡淡地散发着人性的美，令人动容。 朴素是一种自信与淡定。“朴能镇浮，静能御躁”，外表朴素的人，内心必定散淡从容。柴静就是这样一位具有朴素力量的女子。透过她清秀的外表，我们在她的采访和文字中能读出她朴素的情感、坚强的内心和身处浮华不为所动的淡定品格。朴素的反面是矫饰。矫饰是百般做作，是千般掩饰，是心虚的表现。心灵朴素的人，内心必定散淡从容，让人看到一种优雅的自信之美。 朴素是一种醒悟与超脱。弘一法师作别俗家时，把金表、钢琴、书画等贵重之物一一散尽，过起草鞋布衣素食的生活，那份清苦，也许非富家出身者都不能耐受，他却执著如一，潜心研习律宗，著书立说。他并不讲高深大道，都是些朴素的语言和文字，却明白晓畅，通俗易懂。没有对俗尘名利的顾念，淡泊名利，静看荣辱，这种顿悟与超脱，非常人所及！ 朴素是一种气度与境界。很小的时候，学过一篇课文《周总理的睡衣》。作为一国总理，他的睡衣却是补丁叠补丁。他接见外宾时穿着庄严的中山装和皮鞋，但内衣和袜子仍是破的。破烂的衣服并不会影响他外表的美，反而更能体现出他精神的崇高与伟大。他是真正意义上的公仆，与那些贪恋奢华，凌驾于人民之上的人相比，一个重如泰山，一个轻如鸿毛。其气度与境界，让人敬仰！ 朴自香来，素者至美。无论社会如何向前发展和进步，朴素总是悄无声息、毫不张扬，在凡尘间、在简朴中，开出最美的花儿来！

宾彬广西中医药大学第一附属医院男子阴茎勃起功能障碍，《灵枢·邪气脏腑病形》称“阴痿”，《素问·痿论》称“宗筋弛纵”“筋痿”，明代周之干《慎斋遗书》始见“阳痿”病名。中医药治疗此病有一定效果。分型论治肝郁气滞型临房不举，睡中自举。兼见抑郁烦闷，情怀不悦，胸胁胀满或窜痛，或嗳气太息。舌质淡，苔薄白，脉弦或弦细。治法：疏肝解郁，行气起痿。代表方：柴胡疏肝散加减。常用方中以柴胡疏肝解郁，香附、川芎活血行气，陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝。可加当归或鸡血藤养血柔肝、活血通络，白蒺藜疏肝通阳，潼蒺藜、枸杞子滋肾涵木，共奏疏肝解郁、理气通阳起痿之功。可加蜈蚣直入宗筋，疏肝通阳，常有速效。本证多见于年青者及新婚者，须重视心理调理，辅以药物治疗方能取得良好效果，必要时可加安神之品，如炒枣仁、合欢皮。阴精亏损型阳举不坚，中道萎软。兼见易举易泄，时有遗精，腰膝酸软，耳鸣眩晕，足跟疼痛，溲黄便干，重者潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红。舌红苔少，甚至有剥苔或舌面龟裂，脉细数。治法：滋阴填精，润养宗筋。代表方：二地鳖甲煎加减。亦可选用左归饮加减。常用生熟地大补肾精、填精益髓，鳖甲、牡蛎、天花粉清热滋阴潜阳，菟丝子、枸杞、茯苓、川断、桑寄生补肾健脾，金樱子、五味子敛心安神。本证多见于青壮年恣情纵欲及滥用温补燥热壮阳之品者，若误用温补，往往初时略效，再服反无效。湿热下注型阳痿不举，阴茎弛长。兼见会阴胀痛，尿频尿急，尿黄溲臭，大便秘，口黏口苦。舌质红，苔腻黄，脉滑数。治法：清利湿热，通阳起痿。代表方：三仁汤合萆薢分清饮加减。常用杏仁、薏苡仁、白蔻仁分消三焦湿滞，萆薢、黄柏、茯苓、车前子清利湿热，莲子心、丹参、菖蒲、通草清心利窍，厚朴行气导滞。可加蜈蚣通阳起痿，蛇床子燥湿兴阳。本证酒客多见，或脾胃薄弱者不耐长夏湿热气候则易发，若误服温补之剂则反甚。脾肾两虚型阳举困难，遇劳加重。兼见气短乏力，腰腿酸软，头晕眼花，纳少腹胀，面色不华，大便溏薄。舌质淡，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。治法：健脾补肾，益气起痿。代表方：参灵二虫丹加减。常用党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气，当归养血生血，莬丝子、枸杞子、五味子补肾填精，续断、牛膝补肾壮腰，巴戟天、仙灵脾、九香虫、露蜂房等兴阳起痿，重者另配人参炖服。本证多见于劳心劳脑、操劳过度者，治疗同时应注意劳逸结合，配合药膳调补更好。命门火衰型阳痿不举，性欲减退。兼见腰背冷痛，畏寒膝冷，精神萎靡，头晕耳鸣，尿频清长，甚至五更泄泻，阳器冷缩。舌质淡胖，舌苔白，脉沉迟。治法：补肾填精，壮阳起痿。代表方：赞育丹加减。常用肉苁蓉、巴戟天、蛇床子、韭子、仙灵脾、仙茅、肉桂、附子、杜仲温肾壮阳，枸杞子、山茱萸、熟地滋补肝肾阴精，使阳得阴助而泉源不竭，白术、当归健脾养血以补后天。阴阳两虚者可选用还少丹加减。本证多见于年高体衰者，用药注意阴阳相济，所谓“阳得阴助而泉源不竭”，尤其肾精不足为主而阳虚不甚者更应填精为主，少佐温阳之品。心肾不交型临房不举或乍举乍泄，睡中自举。兼见胆怯多疑，言迟声低，心悸惊惕，夜寐不宁。舌质淡，苔白，脉弦细。治法：补肾健脾，疏肝宁心。代表方：启阳娱心丹加减。常用菟丝子、当归、白芍补益肝肾，人参、白术、山药、砂仁、甘草健脾益气、和胃助运，化生精微以补先天不足，远志、茯神、石菖蒲、生枣仁宁心安神、交通心肾，柴胡、橘红疏肝理气。可加淫羊藿、巴戟天。对于本证患者，加强心理辅导，消除疑虑，增强信心尤其重要。瘀阻宗筋型阳痿不举，或举而不坚。可兼见阴部、腰骶或胸胁疼痛，或有相关外伤史，或无明显兼证，仅见舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉涩，甲床紫暗。治法：活血化瘀，通络起痿。代表方：血府逐瘀汤加减。常用当归、生地养血活血，牛膝、红花、桃仁、赤芍、川芎活血化瘀，柴胡、枳壳、桔梗疏理肝气、宣肺利气，甘草调和诸药。临床应用时可选加地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭、土鳖等虫类药一二味以增祛瘀通络药力。本证若见于无外伤史者，多伴有脏腑亏损，气血不足，尤其是中老年患者宜结合补益肝肾、益气养血等法。临证心得男子阳痿不是孤立的问题非独肾虚或肝郁可以致痿，五脏皆可致痿，尤其情志因素是影响性功能的重要原因。性者，心生也（左“心”右“生”，即为“性”），故无“心”则无“性”。心藏神，为五脏六腑之大主。在心神统帅之下，脏腑功能协调，气血畅顺，性功能才能正常发挥。不良情绪可以诱发和加重性功能障碍，性功能障碍亦可诱发和加重不良情绪。随着社会的发展，勃起功能障碍由上古时期阴茎痿而不用的病理状态，逐渐地上升为一种心理问题和社会问题。首先，应给予适当的心理疏导，纠正患者不正常的心理状态；同时治疗阳痿等性功能障碍应注重心神调理，根据不同情况采用养心安神、解郁安神或交通心肾、温通心阳等法治疗。男子之阳，以通为用今时之人，往往以车代步，多坐少动，多食少劳，情怀自扰，多瘀多郁，或痰瘀交阻，气机不畅，邪实者十之八九，虚损者十之一二而已，多数疾病虚实夹杂。往往七尺之躯，周身是劲，三寸阳器，却无力作强，此类阳痿患者，临床所见甚多，其实非亏非虚，乃宗筋气机不通而然。阳器阳气，通则为用，不通乃病。治疗男子阳痿，重在恢复宗筋正常气机，以使阳道通畅，则阳器灵性来复，当举则举。确有脏腑亏损、气血虚弱者，补虚与通阳相结合，并随证配伍应用蜈蚣、地龙、僵蚕、露蜂房、九香虫、雄蚕蛾等虫类药，往往能明显提高疗效。验案举隅黄某，男，42岁。主诉勃起功能减退1年余，并见性趣下降，晨勃减少减弱，近半年已不能行房，伴腰酸神疲，心烦眠差，夫妻失和，体检发现有高脂血症，否认高血压、糖尿病病史。曾自服右归胶囊、龟鹿补肾丸等中成药月余，服药后精神略增，阳事丝毫不见起色。刻诊舌质淡略暗，苔薄白，舌边有齿印，尺脉沉细，寸关脉略弦。证属肾虚肝郁，治宜补肾疏肝，理气起痿。予经验方劲男春颗粒(免煎配方颗粒)加减，药用红参、白芍、当归、蛇床子、枸杞子、仙灵脾、蜈蚣、白蒺藜、柴胡、川芎、续断、五味子、远志、炙甘草等，每日1剂，诸药混合后开水冲泡，临睡前服，连服7天。二诊诉服药头晚即觉夜半及晨间自发勃起明显增强，第三、第六夜行房均成功，伴症亦好转。再予原方7付续服收功。按:男子之阳，以通为用；确有虚候，亦当补益；但补罔效，佐以通阳；脉证审详，各遵其宜。本例肾虚为本，肝郁为标，兼有瘀滞。单纯补虚，其效不彰；佐以柔肝疏肝，通阳起痿，方效如桴鼓。

2、Hp耐药与其根除治疗耐药是Hp根除治疗失败的主要原因之一。有关资料显示，我国Hp对抗菌药物的耐药率分别为：对甲硝唑，50%～100%（平均73.3%）；对克拉霉素，0～40%（平均23.9%）；对阿莫西林，0～2.7%。喹诺酮类药物因已广泛用于一线治疗Hp，故Hp对此类药物的耐药率也有所上升，其中对左氧氟沙星的耐药率达20%～30%。体外抑菌试验显示，在78株Hp菌株中，对甲硝唑耐药的有72株，6株敏感，耐药率为92.31%；对克拉霉素耐药的有13株，65株敏感，耐药率为16.67%；对呋喃唑酮耐药的有2株，76株敏感，耐药率为2.56%；对左氧氟沙星耐药的有4株，74株敏感，耐药率为5.13%；对阿莫西林耐药的有1株，77株敏感，耐药率为1.28%。尽管不同研究得到的数据有所差异，但在Hp根除治疗中应考虑到Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药情况。例如，若首次治疗失败的方案中包含甲硝唑，则复治时不宜再用；而在对克拉霉素耐药地区，应尽量避免使用含克拉霉素的三联或四联方案。《庐山共识》建议，在对克拉霉素耐药率＞15%～20%或对甲硝唑耐药率＞40%的地区，有条件的医院应进行药敏试验或直接选用含铋剂的四联方案。适当延长疗程可提高Hp根除率，且10d疗程的疗效优于7d、14d 疗程的疗效优于10d。3、益生菌、乳铁蛋白与Hp 根除治疗近年研究发现，益生菌具有广谱抗菌活性，不仅能提高消化道内其他有益菌的数量和活性，且也有助于防治Hp感染。Hp根除治疗后肠道会存在不同程度的菌群紊乱和耐药菌株生长情况，而同时服用益生菌可明显减少腹泻、便秘等不良反应，提高患者对根除治疗的依从性。在首次Hp根除治疗失败后加服双歧杆菌三联活菌胶囊（“培菲康”）3个月，Hp根除率明显提高。益生菌根除Hp的机制包括：产生抑制Hp的物质；抑制Hp定植；抑制Hp感染后的炎症及免疫反应。对乳杆菌LB、酵母菌等益生菌的研究也得到了类似结果，以至有专家主张将益生菌直接列入根除治疗Hp的一线方案中。不过，一些具体问题如菌株、剂量、疗程及应联合什么药物治疗等均待更进一步的研究。4、Hp根除治疗失败后的治疗策略Hp根除治疗失败的原因可主要归结为以下几个方面：①菌株因素；②宿主因素；③环境因素；④其他因素。Hp根除治疗失败后，可以尝试按照以下方法处理——1） 首先应严格杀菌指征、避免Hp耐药，规范治疗方案及疗程。必须联合用药，不得使用单一抗菌药治疗；有条件的要进行药敏试验。避免在治疗前给患者服用抑制胃酸的药物如组胺H2受体拮抗剂和PPI等。2） 采用个体化治疗策略，如对初治失败患者进行补救治疗时可适当延长疗程（使用序贯疗法或14d疗程方案）。为提高Hp根除率、减少继发耐药，含铋剂的四联方案也可用于首次Hp根除治疗。3） 若使用常用Hp根除治疗方案效果不佳，可改用含有其他抗生素如呋喃唑酮或喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）等的方案进行补救治疗。4）连续治疗失败后宜间隔2～3个月，以避免Hp球形变失去对抗菌药的敏感性，而这是导致后继补救治疗失败的重要原因之一。5） 向患者详细交代用药方法，提高治疗依从性。6） 提高临床医生、尤其是社区医生对Hp感染的诊治水平。总之，目前对Hp感染的认识和治疗还存在很多不足之处，相关研究也在不断深入中，相信会给未来临床工作带来新的启发。来源：上海医药2014年35卷第1期

Hp感染是长期困扰医生和患者的难题，为了给患者的胃癌前期逆转治疗，扫清障碍，我们特别重视Hp根治。在临床实践的同时，我们也在不断追踪国内外Hp根治的最新进展，不断学习，不断提高自己，丰富自己，是我们的责任，也是取得疗效的基本保障。最近发现一篇复旦大学附属华山医院消化科 蒋晓芸 钟良 大夫发表的关于Hp根治的论文，非常全面，也代表了目前国内Hp根治的最高境界。特转载给我们的同行和患友参考：幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染被认为与多种疾病有关，故要求根除治疗Hp感染的患者日益增多，但根除率不高且有难治性感染病例不断增加的趋向。因此，在根除治疗Hp感染时除须在治疗上严格遵守杀菌指征外，还应在治疗药物的选择上依据相关指南和具体情况进行适当调整。本文就Hp根除治疗及合理用药作一综述。1、Hp根治治疗1.1 共识方案中华医学会消化病学分会Hp学组2007年在庐山召开“第三次全国幽门螺杆菌感染共识会议”，提出并发表了《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》（报告链接：http://guide.medlive.cn/guideline/2918）（以下简称为《庐山共识》），对Hp感染的诊断、治疗指征和治疗方案作出了具体说明。该共识中涉及的主要药物包括质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）、枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（M）、铋剂（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L）和四环素（T）等，推荐的一线治疗方案为PPI/RBC（标准剂量）＋A（1.0g）＋C（0.5g），一日2次、共7d ；PPI/RBC（标准剂量）＋M（0.4g）＋C（0.5g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋A（1.0g）+C（0.5g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋M（0.4g）＋C（0.5g），一日2次、共7d。《庐山共识》推荐的补救方案有：PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋M（0.4g）＋T（0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g）＋T（0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g）＋A（1.0g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g）＋C（0.5g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）+B（标准剂量）＋L（0.4g）＋A（1.0g），一日2次、共7d。1.2 其他补救方案在上述补救方案中，因四环素较难获得，故现多采用含有左氧氟沙星的方案。不过，随着喹诺酮类药物在根除治疗Hp感染中的应用越来越广泛，Hp对此类药物的耐药率也在逐渐升高。在这种背景下，出现了更多的新的三联、四联方案，目的在于克服Hp的耐药性、提高治疗疗效。呋喃唑酮售价低，且Hp对其的耐药率低，与甲硝唑又没有交叉耐药性。有研究显示，使用标准剂量的埃索美拉唑联合左氧氟沙星、呋喃唑酮治疗7d的Hp根除率为93.88%，而对照组埃索美拉唑联合克拉霉素、阿莫西林治疗的Hp根除率仅为75.51%，两组疗效有显著差异。与左氧氟沙星相同，同为喹诺酮类药物的莫西沙星也在国外体外试验中显示Hp对其非常敏感（耐药率仅为5.6%），且剂量增至0.8g/d的疗效更佳，但售价较贵。利福布汀也已被推荐用于治疗难治性Hp感染。相关研究发现，在使用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素和左氧氟沙星互相组合的常规三联疗法根除Hp感染失败后，采用含有利福布汀（300mg/d）的补救方案仍然有效（根除率为66%～79%），但最佳疗程尚未确定，一般建议为10～12d，不良反应的发生率约为22%。不过，也有研究发现，奥美拉唑、利福布汀和阿莫西林三联方案治疗的Hp根除率不如由奥美拉唑、四环素、甲硝唑和铋剂组成的传统四联方案（根除率分别为44.4%和70.4%），但不良反应发生率较低。1.3 序贯疗法序贯疗法是意大利de Francesco等发明的Hp根除新方案，具体用药方法为前5d服用PPI和阿莫西林，后5d使用PPI、替硝唑和克拉霉素三联方案。该方案利用了阿莫西林作用于细菌细胞壁的特点，通过前半疗程服用阿莫西林破坏细菌细胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，由此提高后半疗程使用的克拉霉素的疗效。多项国外研究发现，序贯疗法的Hp根除率达到90%以上。由于Hp对替硝唑的耐药率明显低于甲硝唑，故序贯疗法的成本-效果比明显优于标准三联方案。陈羽等对合计入选835例患者的9项随机、对照研究进行荟萃分析后发现，序贯疗法以及7和10d三联方案的Hp根除率分别为92.0%、73.7%和84.5%，序贯疗法的疗效明显优于传统三联方案，不良反应发生率则无差异。10和14d序贯疗法的疗效无显著差异。